V. Часто встречающиеся саркомы мягких тканей
1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является наиболее часто встречающейся саркомой мягких тканей. Возникает в возрастной группе 50—70 лет. Морфологически характеризуется большой клеточностью и плеоморфизмом, имеет очень агрессивное течение. Миксоидный вариант (в настоящее время миксофибросаркома) течет менее агрессивно.
2. Рабдомиосаркома — различают 3 типа: плеоморфная, альвеолярная и эмбриональная. Эмбриональная является наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом у детей. Это системное заболевание, и после постановки диагноза лечение начинается с системной химиотерапии, далее — оперативный этап или лучевая терапия для достижения локального контроля с последующей послеоперационной химиотерапией. Плеоморфный вариант обычно возникает во взрослом возрасте, отличается плохим прогнозом и крайне низким процентом излечения.
3. Липосаркома — миксоидная липосаркома является аналогом липосарком 2-й степени злокачественности, характеризуется вялотекущим течением и может метастазировать в мягкие и жировые ткани различных локализаций и брюшную полость. Плеоморфная липосаркома — это опухоль 3-й степени злокачественности (G3), возникает, как правило, на конечностях и метастазирует в легкие.
4. Лейомиосаркома возникает из гладкомышечных клеток, может локализоваться в любой части организма, беря начало из гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Наиболее часто возникает в матке или органах ЖКТ. Лейомиосаркомы ЖКТ редко отвечают на химиотерапию, в то время как лейо-миосаркомы матки чувствительны к ифосфамиду с доксорубицином и комбинации гемзара с таксотером. Лейомиосаркомы кожи и подкожно-жировой клетчатки относятся к достаточно доброкачественным опухолям, не метастазируют и лечатся только хирургическим методом.
5. Синовиальная саркома. Гистологически выделяют 2 вида — монофазная и бифазная. Обычно возникает на конечностях, однако может быть также на туловище, брюшной стенке или внутренних органах. Отличается агрессивным ростом и хорошей чувствительностью к химиотерапии. В 1/3 случаев на рентгенограммах обнаруживают кальцинаты.
6. Нейрофибросаркома — злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, или злокачественная шваннома. Часто возникает у пациентов с болезнью Реклингаузена. В 50% возникает у больных с нейрофиброматозом.
7. Ангиосаркома — опухоль сосудистого происхождения. Лимфангиосаркомы встречаются редко, часто бывают вторичными после мастэктомии из-за хронического лимфостаза. Гемангиосаркомы могут возникать в любых частях тела, но наиболее часто встречаются в коже и поверхностных мягких тканях головы и шеи.
8. Гемангиоперицитома встречается крайне редко, характеризуется вялотекущим ростом и местным рецидивированием. Гистологически обладает сходством с синовиальной саркомой.
9. Альвеолярная саркома мягких тканей. Клеточная природа происхождения неизвестна. Во взрослом возрасте опухоль наиболее часто выявляется в толще мышц бедра, в детском возрасте, как правило, — в области головы и шеи.
10. Эпителиоидная саркома чаще встречается в виде опухолевого образования дистальных отделов конечностей, исходя из апоневротических структур. Высока частота метастазирования в кожу, ПЖК, жировую ткань, кости и лимфатические узлы. Местные рецидивы обычно возникают выше места предыдущей операции (рис.2).
Ход лечения
Перед началом курса химиотерапии:
Через 7 дней после начала лечения:
В течение недели общее состояние собаки без изменений, аппетит хороший, активная. Истечения из половых путей прекратились, неприятный запах исчез. Размер новообразования кардинально не изменился, но его поверхность стала сухой. Уровень лейкоцитов 7,3
через 14 дней после начала лечения:
Размер опухоли значительно уменьшился. Общее состояние без изменений. Уровень лейкоцитов 13,45
через 21 день после начала химиотерапии:
Опухоль не визуализируется. Общее состояние пациента без изменений. Уровень лейкоцитов 10,35
Данному пациенту было проведено еще 2 введения винкристина с интервалом 7 дней. Общий курс лечения составил 6 инъекций. За время лечения не было отмечено никаких побочных эффектов. Общее состояние собаки хорошее на протяжении всего курса химиотерапии.
VII. Лечение
1. Хирургическое лечение:
Саркомы мягких тканей развиваются в капсуле, которая раздвигает окружающие ткани в процессе роста опухоли. Эта оболочка не является истинной, так как инфильтрирована опухолевыми клетками и носит название псевдокапсулы. В ходе оперативного вмешательства необходимо выполнить удаление опухоли согласно онкологическим принципам вместе с псевдокапсулой, не вскрывая ее, в противном случае резко возрастает риск развития рецидива. Тщательный гемостаз также крайне важен, распространение опухолевых клеток в пределах границ послеоперационной гематомы происходит быстро, и вероятность рецидива очень велика. В таких случаях обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии. Удаление опухоли должно быть выполнено единым блоком с отрицательными краями резекции. Для обеспечения лучшего локального контроля при саркомах высокой степени злокачественности в послеоперационном периоде может быть проведена лучевая терапия при расположении опухолей на конечностях и туловище. Абсолютно отрицательных краев резекции трудно достичь при выполнении оперативных вмешательств при забрюшинных саркомах. В большой зоне ложа удаленной опухоли потенциально могут находиться опухолевые клетки, однако использование послеоперационной лучевой терапии в цитотоксической дозе может быть невозможно в связи с низкой толерантностью внутренних органов, таких как печень, почки и ЖКТ. Рутинное использование послеоперационной лучевой терапии при первичных забрюшинных саркомах не рекомендуется.
2. Лучевая терапия и предоперационная лучевая терапия показала преимущества в виде возможного уменьшения размеров опухоли и улучшения условий оперирования, меньшего поля облучения (опухоль + края резекции по сравнению с ложем удаленной опухоли + края резекции) и меньшей дозы облучения (обычно 50—54 Гр). При этом основным отрицательным моментом является высокий процент послеоперационных осложнений инфекционного характера.
Послеоперационная лучевая терапия показала преимущества в отсутствии послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны; весь образец опухоли доступен для исследования патоморфологом и оценки истинных размеров и распространенности первичной опухоли. Из отрицательных моментов необходимо отметить большую дозу и поле облучения.
Брахитерапия может проводиться периоперационно, занимает меньшее количество времени и по эффективности не превосходит послеоперационную лучевую терапию (за исключением опухолей низкой степени злокачественности).
Интраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии.
3. Химиотерапия
Диагностика остеогенной саркомы Юинга
Точные прогнозы относительно выздоровления пациента помогает составить дифференциальная диагностика в Германии. После подробного анамнеза и физикального обследования, назначаются визуализационные методы.
Для диагностики первичных симптомов проводят:
- рентген пораженных костей и близлежащих суставов;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ) пораженного участка с контрастным веществом;
- биопсия и гистологической исследование тканей.
При подозрении на саркому Юинга назначаются дополнительные исследования для определения степени распространения опухоли и возможных метастазов:
- компьютерная томография (КТ) грудной клетки и живота;
- ПЭТ/КТ всего тела;
- сцинтиграфия;
- пункция костного мозга.
Сцинтиграфия костей
Сцинтиграфия костей скелета является радиоизотопным методом исследования метаболической активности в хрящевой и костной тканях.
Подробнее о процедуре →
III. Морфология
1. Трансформация и дедифференцировка доброкачественной опухоли мягких тканей в злокачественную встречается редко. Различия в частоте встречаемости различных гистологических подтипов сарком мягких тканей обусловлены разными заключениями патоморфологов, а не вариабельной частотой встречаемости разных подтипов.
2. Биология каждого подтипа опухоли может варьировать от доброкачественной без метастатического потенциала, более агрессивной с местноинвазивным ростом, до злокачественной с высоким метастатическим потенциалом. Для каждого гистологического подтипа сарком тенденция к метастазированию напрямую зависит от размера и степени злокачественности опухоли. Так, высокозлокачественные опухоли размером более 5 см считаются опухолями с очень высоким потенциалом метастазирования и наоборот.
3. Основными характеристиками злокачественности являются: частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность. Клеточная анаплазия, или полиморфизм, и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high grade или low grade. В разных классификациях используют 3-ю или 4-ю степень.
Химиотерапевтический метод
Химиотерапия — это применение лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань. Чаще всего она является компонентом комплексного лечения и используется как дополнение к хирургическому методу лечения, расширяя его возможности. При некоторых злокачественных опухолях, в частности, при гемобластозах химиотерапия применяется как основной и часто единственный метод лечения. Химиочувствительность опухолевых клеток во многом зависит от особенностей их пролиферации. Активно делящиеся клетки наиболее чувствительны к противоопухолевым воздействиям, а временно или постоянно покоящиеся клетки к ним не чувствительны. Поэтому медленно растущие, высоко дифференцированные новообразования мало чувствительны к химиотерапевтическим воздействиям. Эффективность противоопухолевых препаратов во многом зависит от режима его применения (доза, ритм). Выбор химиопрепаратов, оптимальных доз и интервалов между введениями определяется их фармакокинетикой, гистологическим строением опухоли, её локализацией, а также индивидуальными особенностями организма.
Современная клиническая химиотерапия строится на использовании повторных курсов комбинаций противоопухолевых препаратов.
Дозирование химиотерапевтических препаратов
Дозировку каждого химиотерапевтического препарата необходимо подбирать таким образом, чтобы препарат оказывал цитотоксическое действие на клетки опухоли, при этом минимально повреждая клетки здоровых тканей. Как правило, медицинские дозировки не применимы для животных это связанно в первую очередь с невозможностью контроля тяжелых токсикозов и побочных эффектов, вызываемых высокими дозировками. Дозировку большинства химиотерапевтических препаратов рассчитывают относительно площади поверхности тела, а не относительно веса. Это связанно с тем, что кровоток через внутренние органы, в первую очередь через печень и почки, зависит больше от площади поверхности тела, чем от веса.
Зависимость площади поверхности тела от веса
Осложнения химиотерапии
Клиницист должен четко осознавать потенциальную токсичность химиотерапевтических препаратов, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, и внимательно следить за ходом лечения. Для этого необходимо до начала лечения оценить состояние внутренних органов, в первую очередь сердца печени и почек, состояние кроветворения, уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов. На практике непосредственно перед проведением курса химиотерапии необходимо провести гематологический и биохимический анализы крови, снять кардиограмму. В дальнейшем для контроля возможных осложнений и своевременного купирования побочных эффектов необходимо проводить гематологический анализ один раз в неделю, биохимический — один раз в три — четыре недели. В связи с тем, что химиопрепараты обладают малой избирательностью действия и повреждает любую быстро растущую ткань, осложнения чаще всего наблюдаются со стороны органов и тканей содержащих большое количество делящихся клеток.
Непосредственно после введения химиотерапевтических препаратов наиболее распространенным осложнением является рвота.Онанаиболее характерна после введения препаратов платины и доксорубицина. В большинстве случаев рвоту можно купировать предварительным ведением противорвотных препаратов (церукал, торекан, ондансетрон и новобан) в комбинации с кортикостероидами, а также снижением скорости инфузии химиотерапевтических препаратов.
Следующим по частоте встречаемых осложнений является диарея. Для купирования данного осложнения необходимо назначение спазмолитиков, препаратов висмута, и антибиотиков и инфузионной терапии. Наиболее распространенное осложнение, присущее в той или иной степени всем цитостатикам (за исключением винкристина и блеомицетина), — возникающая через несколько дней после введения препаратов — миелосупрессия. Связанно это с тем, что химиотерапевтические препараты поражают костный мозг. Могут быть подавлены все предшественники лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к лейкопении, тромбоцитопении и анемии. Основными последствиями тяжелой гранулоцитопении является риск инфекционных осложнений. Поэтому, при снижении гранулоцитов менее 3 — 4 тыс. в мл., необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия. С анемией борются назначением препаратов железа и эритропоэтинов. На практике, после проведения цикла химиотерапии, проводится инфузионная терапия в течение 5 — 7 дней, и контроль гематологических показателей, что позволяет предупреждать возникновение острых осложнений.
Филиалы и отделения, в которых лечат саркомы мягких тканей
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, лекарственного и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Отдел торакоабдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом д.м.н. Рябов Андрей БорисовичКонтакты: (495) 150 11 22
Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик
Контакты: 8 (484) 399 31 30
Этиология
Генетическая предрасположенность играет роль в следующих случаях:
— невоидный базально-клеточный синдром (синдром Горлина) — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся кожными проявлениями в виде множественных базально-клеточных карцином, эпидермоидных кист, вдавлениями кожи на ладонях и стопах, а также кистами нижней и верхней челюстей, ребер, позвонков, короткими пястными костями, фибромами яичников и гипертелоризмом. Наиболее часто возникают медуллобластома и фибросаркома челюсти;
— нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, веснушками аксилярной области и гигантскими невусами, а также билатеральными акустическими невромами, менингеомами, фиброзной дисплазией костей. Наиболее часто возникают нейрофибросаркома (10—15%), злокачественная неврилемома (5%), феохромоцитома, астроцитома и глиома;
— туберозный склероз (болезнь Борневилля) — аутосомно-доминантное нарушение с кожными проявлениями в виде гипопигментированных макул, аденом сальных желез, паховых фибром, также характеризуется проявлениями эпилепсии, задержкой умственного развития, гамартомами головного мозга, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и сердца (у большинства пациентов выявляется рабдомиома сердца), наиболее часто возникают астроцитомы и глиобластомы;
— синдром Гарднера — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся кожными изменениями в виде дермоидных или эпидермоидных кист, кист сальных желез, липом, фибром и десмоидов, а также полипами толстой кишки, множественными остеомами, включая кости черепа и челюсти. Очень часто встречается аденокарцинома толстой кишки;
— синдром Вернера (прогерия) — аутосомно-рецессивное нарушение, характеризующееся преждевременным старением с изменениями кожи по типу склеродермии, облысением, трофическими язвами конечностей. Наиболее часто возникают саркомы и менингеомы (10%).
Прогнозы лечения заболевания
При своевременной диагностике, вовремя начатом лечении и отсутствии метастазирования, пациенты имеют хорошие шансы на выздоровление. При наличии метастаз прогнозы значительно хуже. Кроме этого, саркома Юинга склонна к рецидивам, особенно в случаях не полного ее удаления или не полного уничтожения раковых клеток.
В связи с этим необходимым является проведение регулярных контрольных обследований после окончания лечения. Профилактические осмотры и процедуры на предмет выявления рецидива опухолей, а также на выявление других заболеваний, можно пройти в рамках программы чек-ап в Германии.
Методы лечения
Современная медицина подразделяет пациентов с саркомой Юинга на следующие группы риска:
- Стандартный риск — опухоль локализованная; — размер опухоли < 200 мл; — хороший гистологический ответ на неоадъювантную химиотерапию.
- Высокий риск — опухоль локализованная; — размер первичной опухоли > 200 мл; — плохой гистологический ответ на неоадъювантную терапию; — метастазы в легких как единственная локализация метастазирования.
- Очень высокий риск — диссемированное заболевание.
В зависимости от результатов диагностических процедур лечащий врач дает клинические рекомендации относительно основных методов лечения саркомы Юинга. К ним относятся: локальная терапия (оперативное удаление опухоли и лучевая терапия), а также химиотерапия. Комбинация этих методов зависит от группы риска пациентов.
После проведения терапии VIDE для группы низкого риска назначается операция и дополнительная лучевая терапия. Затем проводится адъювантная химиотерапия по схеме VAC для пациентов женщин и VAI — для пациентов мужчин (винкристин, актиномицин Д, циклофосфамид или соответственно ифосфамид).
Пациенты, относящиеся к группе высокого риска, получают 6 циклов полихимиотерапии по схеме VIDE, при невозвожности проведения лучевой терапии, назначется один цикл терапии VAI, затем проводится высокодозированная химиотерапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток. В заключении следуют 8 циклов терапии по схеме VAI.
Пациенты, относящиеся к группе очень высокого риска, после локальной терапии (операции, облучения) получают 8 циклов химиотерапии по схеме VAC. В настоящее время проводятся исследования о возможном применении для этой высокодозированной химиотерапии треосульфан/мелфалан, с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток.
Химиотерапия
Химиотерапия — применение так называемых цитостатиков — медикаментов, которые предотвращают неконтролируемое деление раковых клеток
Подробнее о процедуре →
При вторичном костном метастазировании опухоли возможно использование бифосфонатов или моноклональных человеческих антител к RANKL (Деносумаб) с целью снижения осложнений и задержки процесса костного метастазирования.
Выводы
Современный подход к лечению трансмиссивной венерической саркомы заключается в применении химиотерапии. Хирургическое вмешательство не позволяет полностью устранить болезнь, так как после удаления новообразования часто возникают рецидивы, нередко развиваются послеоперационные осложнения в виде отеков, нарушения оттока мочи.
Данный случай не является единственным в практике врачей нашей клиники. Проанализировав статистику, можно сказать, что единственным условным минусом химиотерапии является длительное время лечения, которое фактически занимает 4-6 недель. Но если учесть, что такое лечение никак не ухудшает общее состояние пациента, а инъекции препарата нужно делать 1 раз в неделю, то становится очевидно, что такой подход имеет явные преимущества перед хирургическим методом. Совмещение двух методов, то есть хирургическое иссечение опухоли с последующим курсом химиотерапии, по мнению многих специалистов, также не имеет смысла, поскольку предварительное удаление тканей опухоли никак не влияет на срок лечения, но при этом существует риск развития послеоперационных осложнений, необходимость соблюдения определенных ограничений в послеоперационный период,. Другими словами, это бесполезная процедура, которая причинит беспокойство животному, его владельцу и никак не повлияет на течение и исход болезни.
Врачи клиники Энимал Центр рекомендуют проведение курса химиотерапии при трансмиссивной венерической саркоме как наиболее эффективного, безопасного и гуманного метода лечения этой болезни.
