Трофические язвы нижних конечностей

Содержание статьи:

Иногда человек приходит к врачу с жалобами на дефекты кожи в области стопы, лодыжки или голени, которые не заживают неделями. Пациент рассказывает, что перепробовал все возможные варианты лечения, но ничего не помогло, дефект не уменьшился, а стал еще больше и глубже.

Зачастую так себя проявляет трофическая язва. Её возникновение ожидаемо у лиц пожилого возраста или людей, страдающих диабетом, варикозной болезнью, поражением периферических артерий или некоторыми другими заболеваниями.

Для устранения трофической язвы нужна помощь специалиста, который не только правильно обработает рану, но и подберет комплексное лечение для нормализации кровообращения в пораженной области.

УВТ как метод лечения трофических поражений: обзор научной литературы

Для выполнения процедуры ЭУВТ используются специальные насадки-аппликаторы, перераспределяющие по площади энергию нефокусированных ударных волн, например, аппликатор «Dermagold». На 8-ом Международном Конгрессе по ударно-волновой терапии в Вене были представлены результаты применения ЭУВТ при ожогах и венозных трофических язвах у 104 пациентов, из которых 24,0% составили лица с венозными хроническими язвами, 14,4% — с артериальными язвами и 19,2% — с пролежнями и ожогами ран .

В 81% случаев регистрировалось заживление кожного дефекта, а у 12% больных добились динамического улучшения. Наилучшие результаты (98%-100% заживления) достигнуты при посттравматических, ожоговых и послеоперационных повреждениях и пролежнях. Меньше всего излечений отмечалось при венозных трофических язвах (39%) .

В журнале JOURNAL OF DENTAL RESEARCH опубликовано исследование регенерирующего эффекта ударно-волновой терапии в эксперименте на крысах. Результаты продемонстрировали эффективную регенерацию альвеолярной кости .

Экстракорпоральные ударные волны усиливают нормальную пролиферацию фибробластов и активируют коллагенез, что также способствует ликвидации воспаления. Они стимулируют активацию экспрессии генов факторов роста или цитокинов, приводя к разрешению воспалительного процесса, то есть пролиферации .

Трофическая язва: симптомы

Внешние проявления зависят от стадии развития болезни, длительности течения и причины возникновения. Свидетельствовать о начале развития язвенного процесса могут следующие признаки:

• отечность и жжение на коже;
• ночные судороги;
• зуд — иногда возникает ощущение, что зудит под кожей;
• появление синюшных пигментных пятен;
• ощущение «жара» на некоторых участках ног;
• увеличение венозной сетки;
• иногда возникает экзема и дерматит.

При таких симптомах рекомендуется обратиться к врачу. Особенно это необходимо, если у человека есть хроническая венозная недостаточность или сахарный диабет. 

Последующая стадия формирования язвы характеризуется утолщением и болезненностью кожи ног. На голени при пальпации можно обнаружить небольшие провалы в зоне пигментации. Когда воспаление поражает подкожно-жировой слой, поверхность кожи становится глянцевой и неподвижной — ее практически невозможно собрать в складку.

К поздним признакам запущенной болезни относят:

• формирование поверхностной язвы.
• увеличение раны в размере.
• неприятный гнилостный запах.
• гнойные выделения, покраснение кожи.
• вместо заживления, рана разрастается вглубь и в ширину.

Главным признаком возникновения именно трофической язвы является отсутствие восстановительных процессов. Такая рана трудно заживает и склонна к длительному течению. Возникновение нагноения свидетельствует о присоединении инфекции. Это состояние опасно тяжелыми осложнениями, и требует немедленного обращения к врачу.

Методы лечения

В большинстве случаев трофические язвы возникают как осложнение на фоне варикозной болезни вен. Для ее лечения в нашей клинике применяются все современные методы, признанные «золотым стандартом» мировой флебологии:

1. Склерозирование.

   В патологические вены посредством инъекции вводится препарат — склерозант, который склеивает стенки сосуда. Через некоторое время варикозная вена рассасывается. Для склерозирования используются как жидкие, так и мелкопенистые препараты. Процедуры выполняются под визуальным контролем или под контролем УЗИ.

2. Эндовазальная лазерная коагуляция.

   В варикозные вены вводится световод, по которому в сосудистое русло подется лазерное излучение. Его поглощение сосудистыми стенками и клетками крови приводит к нагреванию и завариванию сосудов. Они превращаются в тонкий тяж, который сам собой рассасывается. Процедура выполняется под местной анестезией.

3. Радиочастотная абляция.

   В венозное русло вводится источник радиочастотного излучения, которое поглощается в нем, что вызывает быстрый разогрев и запаивание сосудов как при лазерной коагуляции.

4. Минифлебэктомия.

   Пораженная вена удаляется через несколько проколов кожи без выполнения обширных разрезов. Это минимально-инвазивная операция, которая не оставляет следов. Сделав прокол, врач вытягивает с помощью крючка участок пораженной вены и отсекает его. Так он проходит всю вену и удаляет ее.

5. Флебэктомия.

   Радикальная операция, которая выполняется через разрезы кожи в паховой области или под коленом. В вену вводится зонд, с помощью которого она захватывается и выдергивается целиком. Операция выполняется под общим наркозом в операционной клиники «Медицина 24/7» и требует госпитализации.

6. Стентирование.

   При нарушении проходимости артерии ее просвет может быть увеличен с помощью стента.

Главная цель всех видов лечения — устранить патологический застой венозной крови, восстановить нормальное кровообращение.

Устранение варикозной вены приводит к перераспределению кровотока, что положительно влияет на трофику кожных тканей.

Одновременно с этим проводится лечение самой трофической язвы с помощью препаратов (антисептических, противовоспалительных, антибактериальных, противогрибковых, иммуномодулирующих, ранозаживляющих), лазерной обработки, физиотерапии.

Для восполнения значительных, обширных кожных дефектов применяется пластическая хирургия (пересадка участков кожи).

В целом лечение трофических язв в клинике «Медицина 24/7» дает хорошие результаты и в большинстве случаев позволяет не только предотвратить осложнения заболевания, но и вылечить его на уровне причины.

Материал подготовил хирург-флеболог клиники «Медицина 24/7» Симонян Шушаник Юриковна.

Классификация

Рожистое воспаление кожи обычно классифицируют по нескольким параметрам.

По кратности возникновения рожи ее делят на 3 вида:

1. Первичная – первый случай возникновения заболевания.
2. Повторная – возникает обычно через какой-то период (год и более).
3. Рецидивирующая – возникает периодически с неопределенными интервалами от нескольких недель до нескольких лет, с той же локализацией, что и предыдущая, и обычно связана с иммунодефицитными состояниями организма.

Особое внимание следует уделять рецидивирующей роже и направить лечение не только на подавление инфекции, но и на общее укрепление организма.

Классификация по распространению на теле:

• Локализованная – имеет четкий очаг локализации в пределах анатомической области тела (лица, ноги, спины).
• Распространенная – проявлена на нескольких близлежащих участках тела (например, одновременно на бедре и голени).
• Мигрирующая (ползучая) – после излечения на одном участке тела рецидив возникает на другом.
• Метастатическая – очаги локализации располагаются на удаленных друг от друга участках тела (например, лицо и голень).

Также могут встречаются смешанные формы. Особо неприятным является рожистое воспаление кожи лица. Оно причиняет не только физическое, но и моральное страдание из-за ухудшения внешнего вида больного.

По характеру проявления на кожных покровах:

• Эритематозная – наблюдается покраснение участка кожи, зуд, жжение и отечность.
• Эритематозно-буллезная – к предыдущим симптомам добавляется возникновение пузырьков с прозрачной жидкостью, которые потом растрескиваются, и заболевание переходит в следующую форму.
• Эритематозно-гемораргическая – на воспаленном участке появляются пятна подкожного кровоизлияния, которые причиняют больше дискомфорта и требуют больше времени на излечение.
• Эритематозно-буллезно-гемораргическая – самая тяжелая форма, при которой кожный участок поражается максимально глубоко.

Наибольшую опасность для пациента представляет последняя форма заболевания.

По тяжести протекания болезнь делится на 3 формы:

1. Легкую – температура повышается незначительно, напоминая обычную простуду, длится недолго (1-3 дня) при этом поражается незначительный участок кожи чаще всего без глубоких структурных изменений (эритематозное проявление).
2. Средней тяжести – лихорадка длится более 3-х дней, температура повышается значительно, возможны головные боли, боли в суставах и другие симптомы, напоминающие грипп, поражаются большие участки кожи.
3. Тяжелую – лихорадка проявлена очень высокими температурами, длится более 5 дней, поражаются обширные участки тела с геморрагическими и буллезными проявлениями.

Халатное отношение к легкой стадии и отсутствие адекватного лечения приводит к прогрессированию недуга и возникновению тяжелых форм заболевания.

Поэтому при подозрении на рожистое воспаление необходимо срочно обратиться к врачу.

Виды и классификация трофических язв

В классификации по МКБ-10 трофической язве присвоен отдельный код – L98.4. Однако если описываются язвы, возникающие при варикозной болезни, то они кодируются как I83.0, I83.2. В зависимости от конкретной причины образования трофической язвы могут использоваться другие коды.

Трофическая язва: стадии развития заболевания

Классификация трофической язвы по МКБ-10 зависит от причины её возникновения, стадии развития, степени тяжести и сопутствующих осложнений.

По причине развития трофические язвы классифицируются на:

• Венозные. Они развиваются при варикозной болезни и тромбозе глубоких вен.
• Артериальные. Такие язвы формируются при поражении артерий атеросклеротическими бляшками.
• Диабетические. Они образуются из-за высокого уровня сахара крови, поражения капилляров (микроангиопатии) и нервов (полинейропатии).
• Гипертонические. Синдром Мартореля — локальные артериовенозные шунты;
• Язвы, развивающиеся при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты).
• Нейтротрофические. Возникающие при денервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления.
• Рубцово-трофические. Образуются на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов.
• Фагеденические — прогрессирующая эпифасциальная гангрена.
• Застойные. Образуются на фоне недостаточности кровообращения и отечного синдрома при сердечно-сосудистой патологии.
• Пиогенные. Развиваются на фоне гнойных заболеваний кожи конечностей при несоблюдении правил личной гигиены.
• Специфические и инфекционные — сифилитические, туберкулезные (болезнь Базена), лепрозные, язва Бурули, тропическая язва, тропические фагеденические язвы, лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз.
• Малигнизированные — новообразования кожи.
• Язвы при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла.
• Язвы при врожденных пороках развития сосудистой системы — ангиодисплазиях.
• Лучевые.
• Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (ожоги, отморожения).
• Артифициальные. Искусственные язвы с целью симуляции и членовредительства.

В подавляющем большинстве случаев трофические язвы имеют венозную этиологию и составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей i Дубровщик О.И. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения / О.И. Дубровщик // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2016. — № 2. — С. 107-111. . Распространенность трофических нарушений и трофических язв при хронической венозной недостаточности составляет 15-18% и встречаются у 1-2% трудоспособного населения; с возрастом частота увеличивается до 4-5% среди пациентов старше 65 лет i Круглова Л.С. Трофические язвы венозного генеза / Л.С. Круглова // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — № 1. — С. 21-25. .

По глубине поражения тканей выделяют 3 степени тяжести трофических язв:

• I степень – начальные поражения тканей: образуются эрозии, повреждаются верхние слои кожи.
• II степень – дефект распространяется на кожу и подкожную клетчатку.
• III степень – глубокие, тяжелые дефекты с повреждением кожи и клетчатки, а также фасций и мышц. В крайне тяжелых случаях повреждаются сухожилия и суставные сумки, кость.

Неосложненные трофические язвы согласно классификации (по В. Я. Васюткову, 1993) делят на клинические стадии:

• Стадия I – появляется поверхностная язва. Она расположена на коже, окружающие ткани синюшные и истонченные. Ранка сухая, по центру ткани отечные, ощущается боль.
• Стадия II – усиливается разрушение тканей в области раны, затрагиваются все слои кожи, образуются неровности, бугристость. Кожа приобретает сине-фиолетовый оттенок по краям, по центру — мокнущая, гнойная рана с налетом.
• Стадия III – дно язвы и ее стенки уплотняются, окружающие ткани отечные и болезненные.
• Стадия IV – язва разрастается в стороны, окружающие ткани бледные, края раны кровоточат при прикосновении, образуется постоянно мокнущая поверхность.
• Стадия V – область язвы постепенно очищается, начинается процесс заживления.
• Стадия VI – язва полностью заживает, образуются рубцы.

Какие возможны осложнения

Особенностью язвенной раны является то, что она растет вглубь. В результате патологический процесс поражает не только подкожную клетчатку, но мышцы. Это приводит к сильному болевому синдрому, который не купируется обезболивающими медикаментами.

Запущенная многолетняя форма язвы опасна следующими серьезными состояниями:

1. Периостит — возникает, когда некротический процесс достигает надкостницы.
2. Артрит и контрактура голеностопного сустава.
3. Остеомиелит — воспаление костной ткани из-за попадания в рану патогенных микроорганизмов.
4. Рожистое воспаление.
5. Сепсис.
6. Паховый лимфаденит.
7. Гангрена.

Также язва способна переродится в злокачественную опухоль. Это редкое осложнение, которое можно выявить только в случае, когда процесс остановить уже нельзя. Нередко формируется слоновость или лимфедема (хроническое нарушение лимфостаза).

Трофическая язва — симптомы

Трофические язвы не образуются спонтанно. Вначале появляется отечность, сопровождающаяся сильным зудом. Кожа истончается. Появляется пигментация или синюшность.

Множественные трофические язвы на ноге

Появление трофической язвы зачастую сопровождается ознобом и ночными судорогами икроножных мышц. Из-за застоя в лимфатических сосудах на остекленевшей поверхности кожи начинают появляться капельки жидкости. Далее очаги отслоившегося эпидермиса сливаются, и образуется язва с рваными уплотненными краями, вызывающая сильную боль при малейшем прикосновении. Как правило, язвенная поверхность быстро заселяется бактериями, кровоточащая язва начинает гноиться.

Трофические поражения: актуальность проблемы

Нарушения трофики или, в буквальном переводе, питания тканей приводят к формированию язвенных поражений кожи и подлежащих тканей. Это могут быть трофические язвы, пролежни, ожоги, варикозные и диабетические язвы. Изменения капилляров, вен или артерий могут характеризоваться сужением или закупоркой сосудов, сдавлением их окружающими тканями. В результате участок кожи и подлежащих тканей хуже снабжается кровью и не получает необходимого количества питательных веществ.

Трофические язвы – термин собирательный, включающий несколько диагнозов, от варикозной болезни до сахарного диабета. Это состояние весьма распространенное, со склонностью к рецидивированию и резистентностью к терапии, что приводит к значимому снижению качества жизни пациентов . Трофическими поражениями нижних конечностей страдает около 1% населения земного шара, из 100000 человек около пятисот имеют эту проблему . Из них в 10% случаев к дефекту приводит артериальная недостаточность, в 5% — травмы, инфекции, васкулиты и опухоли, а в 85% — хроническая венозная недостаточность или посттромбофлебитический синдром . В странах с высоким индексом урбанизации такие пациенты становятся инвалидами чаще, чем больные туберкулезом, ревматизмом и пострадавшие в ДТП .

Диабетические гнойно-некротические язвы встречаются у 15% пациентов с сахарным диабетом, причем 8 из 10 ампутаций при этом диагнозе выполняются по поводу трофических поражений кожи и подлежащих тканей, формирующихся в результате микроангиопатий .

Васкулопатии – это хронические заболевания сосудов неизвестного происхождения. Например, ливедоидная васкулопатия приводит к поражениям кожи, включающим язвы нижних конечностей. Мелкие сосуды гиалинизируются и «забиваются» тромбами, что и приводит к нарушениям кровоснабжения. Заболевание это встречается относительно редко, в основном среди молодых женщин .

Рис. 1. Трофическая язва

На рис. 2 представлена структура трофических поражений нижних конечностей в зависимости от этиологического фактора.

Рис. 2. Структура трофических язв в зависимости от причины .

Несколько особняком стоят пролежни — дефекты кожи и подлежащих тканей, формирующиеся в результате давления, трения или сдвига тела рывком.

К факторам, способствующим развитию такого состояния, относят:

• длительное нахождение в постели, 
• постоянные дренажи и катетеры,
• белковый и водный дефицит,
• истощение или излишний вес,
• длительное давление на кожу инородным телом .

По сути, пролежни также являются трофическим поражением, только сосуды сдавливаются весом собственного тела или инородного предмета.

Симптомы и стадии

На начальной стадии развития заболевания основные жалобы бывают связаны с ощущением тяжести в ногах, быстрой утомляемостью, болью, которая возникает или усиливается при длительном стоянии, ходьбе. При атеросклерозе возникает ощущение зябкости, холода в ногах.

Второй этап — это изменение кожи. Она становится бледной, сухой, истончается, возникает жжение, зуд, ощущение жара. Появляются признаки варикозной болезни — сосудистый рисунок, извилистость и расширение вен, которые выпукло проступают под кожей.

Далее появляется покраснение, признаки воспаления (дерматита). Красные пятна шелушатся чешутся, появляются очаги некроза кожи.

На следующем этапе пятна из красных становятся лиловыми, открываются незаживающие раны. Они кровоточат. Присоединение грибковой, бактериальной инфекции провоцирует гнойное воспаление, появляется неприятный запах, исходящий от язв.

Эрозия мягких тканей распространяется вглубь, переходит на подкожную клетчатку, мышечные ткани, голеностопный сустав. На финальном этапе заболевания развивается гангрена.

Диагностика

Диагностика полинейропатии требует всестороннего обследования, которое включает:

• опрос: выявление жалоб пациента, уточнение времени и обстоятельств возникновения каждого симптома;
• сбор анамнеза: фиксация всех перенесенных заболеваний, травм, интоксикаций, хронической патологии, наследственных факторов риска и т.п.;
• неврологический осмотр: оценка кожной и проприоцептивной (пространственной) чувствительности, двигательной функции, силы мускулатуры, качества рефлексов;
• консультации узких специалистов: эндокринолога, нарколога, токсиколога, нефролога и т.п.;
• общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимия крови (определение уровня глюкозы, липидного спектра, содержания витаминов и микроэлементов, показателей работы почек и других параметров);
• анализ крови на ВИЧ и другие инфекции;
• генетические и иммунологические исследования по показаниям;
• электронейромиография позволяет выявить поражения нервных волокон и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой;
• биопсия нервной и мышечной ткани;
• люмбальная пункция (исследование спинномозговой жидкости) для исключения нейроинфекций;
• УЗДГ сосудов нижних конечностей.

Список обследований может быть скорректирован в зависимости от формы полинейропатии и сопутствующей патологии.

Трофические поражения: диагностика

Диагностика трофических поражений основывается, прежде всего, на анамнестических данных и клиническом осмотре. Интенсивность болевого синдрома определяется по визуально-аналоговой шкале боли.

Клиническая оценка диабетической язвы выполняется подиатром или хирургом на основании шкалы PEDIS (The Consensus of diabetic foot Supplement, Amsterdam, 2003) .

Оценка пролежней проводится по одной из шкал (Ватерлоу, Меддлей, Нортон, Брейтон) .

Лабораторные методы включают клинический анализ крови, цитокиновый профиль, ревматологические пробы, титрование антител (ANCA), гистологическое, цитологическое и бактериальное исследование раневого отделяемого .

Рис. 5. Допплерография сосудов нижних конечностей

Используются инструментальные методы диагностики:

• УЗИ сосудов нижних конечностей (допплерография или ангиосканирование);
• УЗИ тканей;
• ультрасонография сосудов;
• МРТ нижних конечностей в сосудистом режиме;
• электромиография;
• рентгеновские исследования (реолимфовазография, ангиография, денсиметрия, флебография с контрастом или радиоизотопами;
• распределение плантарного давления и прочее .

Лечение трофических поражений: традиционные методы лечения

Лечение хронических трофических язв проводится с использованием переменной пневматической компрессии . П.Г. и А.П. Швальб применяют компрессионный трикотаж, тонизирующие вены препараты и антибактериальные водорастворимые мази , назначается аутоплазма .

При диабетических язвах назначают Трипсин, антибиотики внутривенно или внутриартериально, лимфотропную терапию. Из физиотерапевтического лечения используется низкоинтенсивная лазеротерапия и УВЧ, перевязки с хлоргексидином или гипертоническим раствором, а для очищения раны – с Левомеколем . Также применяют ультразвуковую кавитацию раны. В тяжелых случаях назначают операцию .

Лечение и профилактика образования пролежней определяются ГОСТР 56819-2015 и включают специализированный сестринский уход, применение наружных средств для защиты и регенерации тканевого дефекта, правильное позиционирование пациента. Эффективны физиотерапевтические методы — низкоинтенсивная лазерная терапия и магнитотерапия, озонирование крови, пресс-терапия .

При трофических поражениях назначают:

• препараты-дезагреганты;
• средства, улучшающие реологические свойства крови, от Аспирина до Тиклопродина;
• простогландины;
• гепарины;
• спазмолитики;
• ангиопротекторы;
• антибиотики;
• противомикозные средства.

Трофические язвы сосудистого происхождения требуют подбора компрессионного трикотажа, ортопедических стелек или обуви .

К физиотерапевтическим методам лечения относятся гипербарическая оксигенация, озонотерапия, УЗ-кавитация, лазеротерапия, магнитотерапия .

При отсутствии клинической результативности консервативной терапии применяются различные методы хирургического лечения трофических дефектов или биологическая санация язвы личинками мух определенного вида. Тем не менее, не смотря на большой объем проводимой терапии, хронические трофические язвы разной этиологии склонны к рецидивированию и длительному процессу заживления.

Лечение трофических язв нижних конечностей

Для постановки верного диагноза может потребоваться консультация сразу нескольких специалистов. После осмотра флеболога, дерматолога, эндокринолога, сосудистого хирурга и кардиолога, можно выносить окончательное решение о способе лечения. Универсального эффективного способа того, как лечить трофическую язву, нет. Все зависит от сопутствующего хронического заболевания, общего состояния пациента, стадии болезни и места расположения патологии. В общем виде можно выделить 3 метода устранения недуга:

• Консервативная терапия. Лечение включает в себя медикаментозные препараты и заживляющие мази. Препараты и дозировки подбирает только врач. Чаще всего назначаются флеботоники, антибиотики и компрессионный трикотаж соответствующего класса компрессии. Если причина болезни установлена верно, а стадия заболевания не запущена, то устранить неприятные симптомы удается достаточно быстро.
• Местная терапия помогает вылечить начальную стадию трофической язвы на ноге или снять симптомы на более поздних этапах. Врач назначает больному специальные мази, которыми регулярно обрабатываются раны и язвы. Врач даст подробную консультацию касательно использования каждого лекарственного средства.
• Эндовенозная лазерная облитерация используется не только на поздних стадиях болезни. Главная задача метода – устранить первопричину болезни, нормализовать кровоток и не допустить рецидива. Операция проводится несколькими способами, в зависимости от состояния больного.

Бояться оперативного вмешательства не стоит. Наш центр обладает самым современным оборудованием, которое позволяет подобрать эффективное лечение. Врачи стараются устранить причины болезни и не оставить рубцов.

Лечение народными средствами

На начальной стадии, когда появились первые признаки трофической язвы, можно использовать народные средства. Однако они являются вспомогательным методом, и должны дополнять, а не заменять основное лечение. 

1. Хозяйственное мыло (темное) — после очищения кожи, смазывать мылом болезненный участок. Обязательно совмещать с ношением компрессионных чулков или гольфов. Улучшение возникает спустя несколько недель.
2. Масло и репчатый лук — на растительном или оливковом масле обжарить лук. Остудить до комнатной температуры. Масло процедить и делать аппликации. Возникшую корочку не сдирать.
3. Травяные сборы, которые обладают противовоспалительными свойствами. Это ромашка, кора дуба, календула. Этими настоями можно промывать язву или делать ванночки.
4. Марлевый компресс из чайного гриба.

Все народные рецепты нужно применять после предварительного согласования с лечащим врачом. В противном случае болезнь можно усугубить. Если нет улучшений в течение недели, домашнее целительство нужно прекратить.